Neuromuskulární fórum 2017

Neuromuskulární fórum 8.-9.6.2017

Místo konání: Žďár nad Sázavou, hotel Jehla

záštita: Neuromuskulární sekce ČNS

Pořadatelé: Společnost Solen, s.r.o. a časopis Neurologie pro praxi.

Pro naši problematiku byl důležitý druhý den – 9.6. se zaměřením na genetiku, kardiologii, pletencovou svalovou dystrofii, anestezii u dystrofií a základní principy MR zobrazení u svalových chorob.

Nyní k jednotlivým tématům:

Nové metody v genetické diagnostice nervosvalových onemocnění (L.Fajkusová)

Neuromuskulární onemocnění (NMD) zahrnují v současné době 840 různých chorob, které jsou způsobeny mutací v jednom z 465 genů, které byly doposud v souvislosti s NMD identifikovány. V genetice se využívají techniky sekvenování nové generace. Tedy základním diagnostickým přístupem je cílená masivní paralelní sekvenace (MPS) v některých případech doplněna dalšími metodami. Vždy je důležité hodnotit klinické nálezy s výsledky genetického vyšetření.

Pletencová svalová dystrofie LGMD s mutací ve FKRP genu (R.Mazanec)

LGMD jsou charakterizované svalovou slabostí pletencových svalů s progresivním průběhem. Fenotypově se liší stupněm postižení i věkem nástupu prvních příznaků od dětství do dospělosti. V diagnostice je důležité vyšetřit hladinu CK, provést EMG a MRI. Postiženo bývá i srdce (kardiomyopatie, arytmie). LGMD2I jsou druhou nejčastější formou LGMD způsobené mutací ve FKRP genu a jsou dědičné autosomálně recesivně. (LGMD1 autosomálně dominantně). Manifestace bývá mezi 10.-20.rokem, mimo výše popsané bývá i hypertrofie lýtek, šlachové kontraktury, méně často dilatační kardiomyopatie, bývá i progredující respirační insuficience. Ztráta samostatné lokomoce nastává mezi 30.-40.rokem. Zajímavostí bylo, že tímto typem pletencové dystrofie trpí lidé především ve skandinávských zemích, dále homozygotní stav má lehčí fenotyp, jinak je zde variabilita fenotypu (Duchenne like/adult forma) výskyt přenašečů ve světě je 1:400.

Postižení srdce u Duchennovy a Beckerovy svalové dystrofie: (T.Paleček)

Dilatační kardiomyopatie (dále jen DKMP) je v současnosti nejčastější příčinou úmrtí jedinců postižených dystrofinopatiemi jak DMD – přelom druhé a třetí životní dekády, tak BMD – pátá dekáda. Vlivem absence dystrofinu v srdečních buňkách dochází k opakovanému poškozování jejich membrány, poté k nekróze a fibróze. Nejčastěji bývá zasažen nejprve posterobazální (zadní, dolní) segment levé komory a dále se šíří do dalších stěn a dochází k dilataci (rozšíření). Incidence stoupá s věkem. Fibróza vzniká subepikardiálně posterolaterálně a typicky 1/3 DMD s normální ejekční frakcí má již fibrózu. Uvádí se, že 59% DKMP se vyskytne do 10-ti let !!! Může předcházet vývoji manifestního postižení kosterního svalstva.nad 18 let mají všichni chlapci DKMP. U BMD nejčastěji ve 3.dekádě a může předcházet svalovým potížím. Ženy - přenašečky jsou také ohroženy DKMP! U 30% přenašeček je popisována fibróza.

Kardiologický screening se provádí v době stanovení diagnózy, dále od 6.roku-10.rok á 2 roky, od 10.roku á 1 rok. BMD á 2-5 let, ženy přenašečky á 5 let. Mezi metody patří EKG, Holter ekg, MRI. Metodou echokardiografie je vyšetřitelnost často obtížná, diagnostika při normální ejekční frakci využívá echokardiografickou deformační analýzu myokardu (strain). Popisuje, o kolik se myokard v systole (stah) zkrátí (vyjádřeno v %). Nutný je kvalitní echokardiografický 2D obraz! Za blízkou budoucnost se považuje magnetická rezonance. Hodnotí funkci srdečních komor (zlatý standard) a doporučuje se i v případě pochybností echo nálezu v levé komoře. Využívá pozdní sycení gadoliniem (kontrastní látka) a vystihuje tkáňovou charakteristiku myokardu. Ložiska fibrózy je možné dokonce detekovat u jedinců s dosud normální funkcí levé komory.

Léčba: k oddálení rozvoje DKMP se využívají léky s antifibrotickým účinkem jako jsou ACE inhibitory, příp. sartany (v případě nežádoucích účinků po ACEI jako je suchý kašel), eplerenon, dále také kortikosteroidy. V terapii manifestní DKMP, resp. s ní souvisejícího srdečního selhávání, se uplatňují konvenční farmakologické postupy v podobě léčby ACE inhibitory, betablokátory, diuretiky apod., při těžké dysfunkci levé komory a dobré životní prognóze je i zde indikována primárně preventivní léčba ICD (implantovaný kardioverter defibrilátor). V konečné fázi srdečního selhání je u jedinců s BMD bez limitujících komorbidit (např. respiračních) indikována transplantace srdce, resp. případné zavedení mechanické srdeční podpory jako most k srdeční transplantaci. U chlapců s DMD je transplantace srdce prakticky celosvětově neprováděna vzhledem k výraznému nekardiálnímu postižení. V posledním desetiletí narůstá snaha o „preventivní“ léčbu srdeční dysfunkce u DMD/BMD jedinců. V současnosti lze proto léčbu ACEI doporučit paušálně všem chlapcům s DMD od 10 let věku.Vzhledem k výše uvedenému je snaha o snížení věkové hranice!

Závěr: Vzhledem k intenzivnímu výzkumu v oblasti DMD/BMD a nově schválených léků, u kterých se předpokládá zlepšení periferního kosterního svalstva, je důležité zaměřit se i na kardiální problematiku. Pokud by nedošlo ke zlepšení i v tomto směru, byl by nárůst DKMP více i z důvodu větších nároků na srdeční sval. Kardiologické sledování je vhodné v místě s možností využití magnetické rezonance srdce.

Anestezie u nervosvalových chorob (S. Voháňka)

Byla zde zmíněna anestezie u 3 hlavních chorob:

Myastenie: je zde změněná citlivost k periferním myorelaxanciím – k depolarizujícím sníženou a k nedepolarizujícím naopak zvýšenou. Pokud možno, preferují se regionální metody anestezie nebo jejich kombinace. V pooperační péči hrozí prolongovaná hypoventilace (nutný 24hodinový monitoring). Při použití jakýchkoli anestetik nehrozí maligní hypertermie.

Maligní hypertermie: spouští ji volatilní plyny (halotan, sevofluran, desfluran, isofluran, enfluran) a/nebo depolarizující myorelaxancia. V 70-80% případů je podkladem mutace v ryanodinovém receptoru (RYR1) a vzácně v dalších. Prognózu výrazně změnilo podávání dantrolenu. Dříve se využíval tzv. kontrakční test s halotanem a kofeinem s nutností svalové biopsie, ale není 100% senzitivní a specifický.

Svalové dystrofie: nutno mít v paměti, že se jedná o křehkého pacienta s rizikem řady komplikací! (kardiální potíže – riziko arytmií – iontová dysbalance…), ventilační potíže, horší toaleta dýchacích cest… Riziko rhabdomyolýzy! Nepodávají se depolarizující myorelaxancia, volatilní plyny, opioidy zvyšují také riziko. Volatilní plyny mají také proarytmogenní efekt (riziko srdečních arytmií).

Základní principy MR zobrazení u svalových chorob – (Horák T.)

Kazuistiky klinického využití MR svalů u vrozených myopatií – (Haberlová J.)

Neuromuskulární zobrazování je stále důležitým nástrojem popisujícím míru a vzorec postižení svalů a stalo se obzvláště užitečným při podpoře klinické diagnózy, omezení rozmezí diferenciálních diagnóz, hodnocení úspěšnosti léčby a progrese choroby v čase a zároveň vedení intervenčních diagnostických postupů jako je svalová biopsie. Nové metody magnetické rezonance a MR spektroskopie (MRI a MRS) vstupují do klinické praxe. Stává se markerem úspěšnosti léčby, diagnostickou metodou, samozřejmě důležitou metodou v klinických studií. Magnetická rezonance zcela nahradila biopsii svalů. U svalových dystrofií a kongenitálních myopatiích se využívá MR zejména k upřesnění fenotypu, k zacílení genetického vyšetření. Může zpochybnit nález mutace. Slouží jako biomarker progrese nemoci. Je velmi důležitá klinická zkušenost! U menších dětí lze použít ultrazvuk, ale chybí zkušenost a nejedná se o přesnou metodu.

Komplexní péče o pacienty s amyotrofickou laterální sklerózou (E.Vlčková)

Jedná se o závažné neurodegenerativní onemocnění, charakterizované progresivní ztrátou mozkových a/nebo míšních motoneuronů. Incidence 2,16/100 000 obyvatel/rok – ročně přibyde 200 nových pacientů v ČR. 5-10% tvoří familiární případy. Klinicky se projevuje čistě motorickými smíšenými parézami. Charakteristický je výskyt fascikulací. Okohybné svaly a sfinktery bývají zachovány. V terminálním stadiu postihuje i respirační svaly. Prognóza onemocnění je nepříznivá, průměrné trvání je mezi 2-4,3 lety. Diagnostika je především klinická a pomocí EMG (elektromyografie). Terapie je symptomatická, onemocnění zpomaluje riluzol (inhibitor glutamátu) – prodloužení života o několik měsíců, další jsou ve studii: edaravone a masitinib. Testována byla i transplantace kmenových buněk – signifikantní efekt u humánních pacientů s ALS však doposud prokázán nebyl!!! Řádné klinické studie probíhají bez platby účastníka studie!!!

‍

Zápis sepsala:

MUDr. Hana Némethová